Přihláška ke stažení ve formátu .doc (24kB)

Česká endodontická společnost o.s.
Slavojova 22,
128 00 Praha 2
tel.: 234 709 623
fax: 234 709 619

P ř i h l á š k a
za člena České endodontické společnosti o.s.

Příjmení . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . Titul . . . . . .. . . . . . .

Jméno . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodné číslo .. . . . .. . . . . . . . . .

Adresa bydliště . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefon . .. . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . E-mail .. . . . . . . . . . . . . .

Pracoviště . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefon .. . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profese
Lékař-stomatolog Jiná profese

Vzdělání
Datum promoce . . . . . . . . . . . Datum I. atestace . . . . . . . . . . . . . . .

Mám zájem stát se členem této odborné společnosti

V e . . . . . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . . . . . . . .


Podpis

Na sekretariát ČES došlo dne:
Vyjádření představenstva ČES: